17/04/2023 Reabilitação Vestibular

Reabilitação  Vestibular  (RV)  tem  se  tornado  amplamente utilizada no tratamento de pacientes com tontura, desequilíbrio e instabilidade na marcha. É sabido que o sistema vestibular (SV) faz parte de um processamento acurado das informações sensoriais sobre os  movimentos  cefálicos  e  posturais;  cumprindo  muitas  funções potenciais no controle postural; atua nos indivíduos quando estes estão de pé ou se locomovendo e também quando as informações somatossensitivas não estão disponíveis. Assim, o reconhecimento destes fatores múltiplos contribui para o resultado de uma resposta postural  e  ajudam  os  fisioterapeutas  a  determinar  a  abordagem  e a eficácia de sua estratégia de intervenção para o treinamento e a restauração da função postural.

 

Nas últimas décadas, um crescente número de pacientes com disfunções vestibulares tem incentivado médicos e profissionais  da  reabilitação,  principalmente  fisioterapeutas,  a direcionarem seus estudos para o entendimento do sistema vestibular (SV). O SV pode ser comprometido por processos infecciosos, inflamatórios, vasculares e/ou traumáticos e que, de uma maneira geral, traduzem-se em sinais e sintomas como instabilidade postural, nistagmo, vertigem e tontura.

 

As atividades exercidas no dia-a-dia parecem ser simples, porém, para pacientes que sofrem de disfunções vestibulares, tarefas simples como levantar-se da cama ou ir ao banheiro podem tornar-se extremamente complexas.

 

A reabilitação vestibular (RV) é um procedimento terapêutico, fisiológico e eficaz, cujo objetivo é restaurar o equilíbrio do paciente, através dos mecanismos de compensação, substituição, habituação e adaptação. Nesse aspecto, seu uso tem melhorado a qualidade de vida dos doentes de forma surpreendente, estimulando a vida saudável e orientando o paciente a conhecer e de certa forma, controlar seus sintomas.

 

O SV pode ser considerado a bússola humana, uma vez que responde a duas questões básicas da vida: “qual caminho seguir” e “onde estou indo”. Isto porque este órgão sensorial nos fornece informações sobre a posição e o movimento da cabeça, auxiliando-nos a manter o equilíbrio, a coordenar os ajustes da postura corporal e influenciando no modo como percebemos o espaço. Em geral, o funcionamento do SV só é percebido quando sua função é interrompida e resulta em  sensações  desagradáveis  como  vertigem,  náuseas  e  uma sensação de desequilíbrio acompanhada ou não de movimentos incontroláveis dos olhos (nistagmo).

 

O SV situa-se próximo ao órgão auditivo (cóclea) e, na verdade,  compartilha  com  ele  um  sistema  de  canais  cheios de líquido; o labirinto membranoso e o labirinto ósseo. Tanto os órgãos sensoriais da audição quanto os do equilíbrio (canais  semicirculares  e  órgãos  otolíticos)  são  sensíveis  ao mesmo tipo de estímulo: o estímulo mecânico. Os mecanorreceptores desses órgãos são as células ciliadas, presentes na cóclea, nos órgãos otolíticos (sáculo e utrículo) e nos canais semicirculares.

 

A resposta do SV central é transmitida aos músculos extra-oculares e à medula para preparar dois reflexos importantes, o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e o reflexo vestíbulo-espinhal (RVE).  O RVO tem a função de produzir movimentos oculares iguais e opostos aos movimentos cefálicos, para estabilizar a imagem visual, ou seja, ele é o reflexo que estabiliza a imagem na retina. O RVE, por sua vez, controla e ajusta o tônus muscular do tronco e dos membros diante das diferentes situações em que o corpo pode se encontrar no espaço.

 

O  cerebelo  controla  a  fixação  ocular  diminuindo  a  intensidade  dos  movimentos  oculares  com  os  olhos  abertos. Ele modula o processo de interação dos núcleos vestibulares que também recebem aferências de outras partes do sistema nervoso (SN). A via vestibulovagal, que liga os núcleos vestibulares ao nervo vago, por sua vez, é responsável pelas manifestações neurovegetativas como náuseas, vômitos, sudorese, palidez e taquicardia, que podem se associar à vertigem e outras tonturas de origem vestibular.

 

A integração das informações vestibulares, visuais e somatossensoriais é processada nos núcleos vestibulares do tronco encefálico e, por meio de atos reflexos, as vias vestibuloculares e vestibuloespinhais intervêm, propiciando respostas motoras que permitem manter a estabilização do olhar e a postura adequada para o perfeito equilíbrio corporal no meio ambiente. 

 

A RV, através de protocolos de exercícios oculares, cefálicos e de controle postural, buscando minimizar os déficits oriundos do SV, recruta o RVO e RVE através dos mecanismos de neuroplasticidade: compensação, adaptação, substituição e habituação.

 

O SV realiza diferentes funções no controle postural para manter o equilíbrio e o alinhamento do corpo sobre uma superfície instável. Para manter a postura estável e permanecer ereto com os diversos segmentos corporais alinhados, são necessários vários ajustes que objetivam a sustentação da cabeça e do corpo tanto contra a gravidade quanto contra outras forças externas. Além disso, participam na manutenção do centro de massa corporal dentro dos limites da base de sustentação no solo e na estabilização de determinados segmentos do corpo,enquanto outros se encontram em movimento.

 

Estes  ajustes  são  obtidos  principalmente  por  meio  de mecanismos  antecipatórios,  que  prevêem  distúrbios  do equilíbrio corporal e produzem respostas pré-programadas; e  de  mecanismos  compensatórios,  desencadeados  pelas  informações sensoriais que acompanham a respectiva perda do equilíbrio.

 

As funções mais importantes do SV no controle postural são:

Sensação e percepção do movimento: O SV apresenta dois sensores de movimentos: os canais semicirculares e os órgãos otolíticos

Orientação da cabeça e do corpo em relação à vertical: O SV  sinaliza  a  direção  da  gravidade,  exercendo  uma  função importante, mas não exclusiva, no alinhamento da cabeça e do tronco. As informações visuais e proprioceptivas também contribuem para o alinhamento corporal

Controle da posição do centro de massa corporal: Respostas eferentes  do  SV  contribuem para  as  posições  estáticas  do corpo e dos movimentos posturais dinâmicos, que ajudam a controlar o centro de massa corporal dentro dos seus limites de estabilidade

Estabilização  da  cabeça  durante  os  movimentos  posturais: Apesar  de  ocorrer  um  certo  movimento  cefálico  no  espaço durante a maioria das tarefas locomotoras, a posição da cabeça em relação à gravidade é constante, independente dos movimentos  amplos  do  corpo  que  podem  ocorrer  durante tarefas como pular e correr.

 

O programa fisioterápico, utilizando-se dos princípios da neuroplasticidade, identifica o típico movimento que produz os sintomas, e então providencia um lista de exercícios que reproduzam este mesmo movimento com o intuito de ocasionar uma redução ou até mesmo remissão da sintomatologia.

 

Além do significativo papel da abordagem global, os profissionais da saúde, principalmente os fisioterapeutas, precisam aprimorar seus conhecimentos a respeito da neurofisiologia do SV para que os resultados no tratamento das desordens sejam ainda melhores.

 

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